Alors que le monde s’ouvre en 2023, les audits reviennent

Il est difficile de résumer l'activité d'audit en 2022, car elle a été une montagne russe pendant près de trois ans d'urgence de santé publique (PHE) résultant de la pandémie de COVID-19. Il est tout aussi difficile de prédire ce qui se passera en 2023 si – et quand – le PHE prend fin.

Il est peut-être plus sage de revoir ce qui était en place pour les audits Medicare avant le PHE.

Pour ceux d'entre nous qui travaillent dans le monde des équipements, prothèses, orthèses et fournitures médicales durables (DMEPOS), nos réclamations sont payées par les entrepreneurs administratifs régionaux DME Medicare (MAC) dans les régions A, B, C et D. Sauf avec certains équipements de mobilité. , qui nécessite une autorisation préalable de l'article, Medicare fonctionne selon un modèle « payer et chasser » ; c'est-à-dire qu'ils paient la réclamation, puis courent après les dollars qui ont été payés. Les audits peuvent avoir lieu avant ou après le paiement (c'est-à-dire avant ou après le paiement). Si vous avez satisfait à toutes les exigences et devenez un fournisseur agréé par Medicare pour les articles DMEPOS, vous êtes généralement payé pour un article une fois que vous soumettez une réclamation conforme. Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un fournisseur peut recevoir un audit de sa réclamation, avant ou après paiement. Nous allons jeter un coup d'oeil.

Trouver une cibleMedicare peut identifier une réclamation spécifique ou un groupe de réclamations grâce à l'analyse des données, ce qui peut signaler la réclamation pour diverses raisons :

D'autres raisons peuvent inclure :

Il ne s’agit certainement pas d’une liste complète des raisons pour lesquelles une réclamation peut être signalée pour audit, mais c’est un début. Medicare n'est pas une porte ouverte où les fournisseurs peuvent soumettre une réclamation pour n'importe quel article DMEPOS sans jamais être interrogés. Les réclamations peuvent faire l’objet d’un audit soit lors de la facturation, soit après le paiement.

Regardez les choses de cette façon : Medicare devrait employer ou sous-traiter des légions de personnel de gestion de cas pour examiner chaque demande soumise afin de s'assurer que l'état de santé du patient indique la nécessité de cet élément. Dans le cas des assureurs privés et des plans Medicare Advantage, les articles DMEPOS sont autorisés par un gestionnaire de cas qui donne un numéro d'autorisation pour cet article à fournir au bénéficiaire puis facturé à l'assureur avec ce numéro d'autorisation unique. Ce système n’existe pas pour les fournisseurs Medicare payants ; c'est la raison pour laquelle la documentation du prescripteur doit être soumise lors de la réponse à un audit - pour garantir que tous les critères de remboursement (énumérés dans la détermination de la couverture locale) pour cet article ont été déterminés comme étant en place.

Une pause temporaireLes règles relatives aux audits Medicare ont été largement suspendues au cours des 12 ou 14 premiers mois de la pandémie. Au début du COVID-19, vous vous en souviendrez, de nombreux prescripteurs ne voyaient pas de patients dans leur cabinet et les bénéficiaires de Medicare ne voulaient pas non plus quitter leur domicile et sortir dans les lieux publics où ils couraient le risque de contracter le virus.

Avant cette époque, les règles relatives à la télésanté étaient très strictes et le remboursement des services de télésanté n'était disponible que lorsque des critères spécifiques étaient remplis. La télésanté était initialement financée par Medicare pour accueillir les cliniques rurales et les centres de santé qui utilisaient les services d'un prescripteur par appel vidéo répondant à certains critères lorsqu'un prescripteur local n'était pas toujours disponible pour être en personne sur place. Un prescripteur ne pourrait pas être remboursé pour voir les bénéficiaires depuis son domicile ou via l'utilisation de Zoom. À cette époque, le prescripteur devait se trouver dans un lieu de télésanté approuvé, qui était très probablement un centre de télésanté pré-approuvé dans un établissement autorisé doté d'appareils électroniques de télésanté approuvés.

En 2022, nous avons vu le monde commencer à s'ouvrir à nouveau, avec le retour des écoles et des salles de classe et les cabinets de prescripteurs à nouveau ouverts aux patients. Contracter le COVID-19 au début de la pandémie pourrait être mortel. Mais désormais, les infections, même si elles peuvent encore être très graves, sont en grande partie beaucoup moins graves et peuvent être gérées à domicile, sans nécessiter d’hospitalisation, grâce à l’adoption généralisée du vaccin et des rappels.