Medicare a payé 30 millions de dollars pour les coûts de réparation accumulés qui dépassaient la limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral pour les fauteuils roulants au cours de leur 5

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31/07/2023 | A-09-22-03003 | Rapport complet | Rapport en bref

De janvier 2016 à décembre 2021 (période d'audit), Medicare a versé 91,1 millions de dollars à des fournisseurs d'équipements médicaux durables (DME) dans tout le pays pour les réparations effectuées sur des fauteuils roulants à location plafonnée (fauteuils roulants) qui étaient dans leur durée de vie utile raisonnable (RUL) de 5 ans et possédés. par les inscrits à Medicare. Deux examens antérieurs du BIG ont révélé que Medicare payait les fournisseurs de DME pour les réparations effectuées sur les éléments DME à location plafonnée après que les coûts cumulés des réparations avaient dépassé 60 % du coût de remplacement des articles (limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral), ce qui aurait pu entraîner des paiements non admissibles. . Par conséquent, nous avons mené cet audit à l'échelle nationale pour déterminer dans quelle mesure le problème identifié lors des examens précédents du BIG s'est produit pour les fauteuils roulants au cours de notre période d'audit.

Notre objectif était de déterminer si les coûts cumulés des réparations payés par Medicare pour les fauteuils roulants appartenant aux inscrits qui se situaient dans leur RUL de 5 ans dépassaient la limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral.

Notre audit a couvert les lignes de réclamation Medicare Part B, totalisant 91,1 millions de dollars, pour les réparations effectuées sur 77 774 fauteuils roulants appartenant à des inscrits au cours de notre période d'audit qui étaient dans leur RUL de 5 ans et ont été achetés au cours de la même période. Nous avons analysé les données sur les réclamations pour déterminer le montant payé pour la réparation du fauteuil roulant de chaque inscrit et la partie des coûts accumulés des réparations qui dépassaient la limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral.

Les coûts cumulés des réparations payés par Medicare pour certains fauteuils roulants appartenant aux inscrits qui se situaient dans leur RUL de 5 ans dépassaient la limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral. Pour 504 794 des 688 948 réparations (73 %) que nous avons examinées, Medicare a payé les fournisseurs avant que les coûts cumulés de réparation de 77 200 fauteuils roulants n'aient dépassé la limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral. Cependant, les 184 154 réparations restantes (27 %) ont été payées après que les coûts accumulés de réparation de 16 962 fauteuils roulants aient dépassé la limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral, ce qui a entraîné 30,1 millions de dollars de paiements Medicare potentiellement non admissibles. La coassurance des inscrits associée aux paiements potentiellement non admissibles s'élevait à 7,6 millions de dollars. La facturation par les fournisseurs de ces réparations de fauteuils roulants peut refléter le non-respect des exigences de Medicare. Plus précisément, les coûts excessifs de réparation de ces fauteuils roulants peuvent indiquer que les réparations n'étaient pas raisonnables ou que les inscrits ont reçu des fauteuils roulants de qualité inférieure qui ne resteraient pas utilisables pendant toute leur RUL de 5 ans.

Nous recommandons que CMS travaille avec les sous-traitants administratifs du DME Medicare (DME MAC) pour : (1) renforcer les exigences de Medicare afin de garantir que les DME MAC examinent les coûts accumulés des réparations effectuées sur les fauteuils roulants au cours de leur RUL de 5 ans qui dépassent une certaine limite de coût et d'utilisation. cette limite de coût comme base pour déterminer quand les fauteuils roulants fournis par les fournisseurs ne resteront pas utilisables pendant toute leur RUL, (2) mettre en œuvre des modifications du système pour identifier et examiner les réclamations pour les réparations effectuées sur les fauteuils roulants au cours de leur RUL de 5 ans lorsque les coûts accumulés des réparations ont dépassé une certaine limite de coût, et (3) prendre les mesures appropriées pour les fournisseurs qui facturent systématiquement les réparations apportées aux fauteuils roulants au cours de leur RUL de 5 ans qui dépassent la limite de coût recommandée par le gouvernement fédéral ou la limite de coût utilisée comme base pour déterminer quand les fauteuils roulants sont fournis par les fournisseurs ne resteront pas utilisables pendant toute leur RUL (par exemple, en informant les fournisseurs sur la facturation appropriée et en recouvrant les paiements irréguliers). Le rapport contient une autre recommandation.

CMS a souscrit à toutes nos recommandations et a décrit ses actions correctives pour répondre à nos recommandations, notamment en explorant les opportunités de renforcer les exigences de Medicare et en informant les DME MAC de notre audit afin qu'ils puissent évaluer le risque associé aux demandes de réparation de fauteuils roulants.

Classé sous : Centres de services Medicare et Medicaid